目录编号

药品名称

原限定支付范围

调整后的限定支付范围

西药

57

阿奇霉素(口服常释剂型颗粒剂)

增大自付比例

60

罗红霉素(口服常释剂型颗粒剂)

增大自付比例

87

左氧氟沙星(口服常释剂型注射剂)

增大自付比例

278

戈舍瑞林(口服常释剂型)

前列腺癌

限前列腺癌、乳腺癌、子宫内膜异位症

288

甲泼尼龙(口服常释剂型)

增大自付比例

306

雷洛昔芬(口服常释剂型)

△

限绝经后妇女

339

骨化三醇(口服常释剂型)

限肾性骨病

限肾性骨病、严重骨质疏松症

357

胸腺肽(注射剂)

增大自付比例

381

异环磷酰胺(注射剂)

增大自付比例

379

盐酸柔红霉素(注射剂)

增大自付比例

425

美司钠(注射剂)

增大自付比例

430

亚叶酸钙(口服常释剂型)

增大自付比例

515

奥氮平(口服常释剂型)

二线用药

△

519

喹硫平(口服常释剂型)

二线用药

限重度精神分裂症

602

奥美拉唑(口服常释剂型)

增大自付比例

605

泮托拉唑钠(口服常释剂型)

增大自付比例

664

复方谷氨酰(口服常释剂型)

△

增大自付比例

756

阿托伐他汀(口服常释剂型)

限高胆固醇血症

增大自付比例

829

肌苷(注射剂)

增大自付比例

1002

碘佛醇(注射剂)

增大自付比例

1003

碘海醇(注射剂)

增大自付比例

1004

碘帕醇(注射剂)

增大自付比例

1005

碘普胺（碘普罗胺）(注射剂)

增大自付比例

1012

钆泮替酸葡胺(注射剂)

增大自付比例

中成药

86

澳泰乐颗粒

增大自付比例

95

乙肝清热解毒颗粒(胶囊、片)

增大自付比例

107

乙肝宁颗粒

增大自付比例

108

乙肝养阴活血冲剂

增大自付比例

187

安脑丸

增大自付比例

189

牛黄至宝丸

限抢救用药

228

养血饮口服液

增大自付比例

232

补肾固齿丸

△

增大自付比例

233

大补阴丸

增大自付比例

237

知柏地黄丸

增大自付比例

364

脑安颗粒(胶囊、片、滴丸)

增大自付比例

451

大活络丸(胶囊)

增大自付比例

458

再造丸

增大自付比例

531

降脂灵颗粒(胶囊、片)

△

增大自付比例

532

绞股蓝总苷胶囊(片)

△

增大自付比例

534

血脂康胶囊

△

增大自付比例

536

脂必妥胶囊(片)

△

增大自付比例

609

金龙胶囊

限恶性肿瘤、增大自付比例

627

益血生胶囊

增大自付比例

628

贞芪扶正颗粒(胶囊)

增大自付比例